GLOSARIO DE TÉRMINOS

Encontre aquí un glosario de términos de seguros de salud que les puede ayudar a contestar  sus preguntas:

Coseguros — El porcentaje del costo de una póliza de seguro por la cual  el paciente es responsable de acuerdo a los términos de la póliza.

Copagos — Una cantidad fija en dólares que un paciente debe pagar cuando visite a un proveedor de atención médica.

Deducible— Una cantidad de dinero que un paciente tiene que pagar anualmente cada vez que obtenga los servicios de atención de salud antes de que la asegurador empiece a pagar reclamos en virtud de una póliza. La PPACA (Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible) limita los deducibles anuales para las pólizas de grupos pequeños que cubren a individuos hasta $ 2,000 y hasta $ 4,000 para otras pólizas. Estas cantidades se ajustan anualmente para reflejar el crecimiento de los costos de los planes de salud.

ERISA — La ley de 1974 de Seguridad de los Ingresos para los Empleados Jubilados (ERISA) es una ley integral y compleja para federalizar la ley de beneficios de los empleados. ERISA se aplica a la mayoría de los tipos de planes de beneficios para empleados, incluyendo los planes que cubren las prestaciones de salud, que se llaman planes de beneficios de bienestar para los empleados.

Revisión Externa/Apelación—  Una revisión externa proporciona al consumidor la oportunidad de tener una persona o una entidad, que no tiene ninguna conexión con el seguro médico, para que ayude a resolver reclamos del consumidor. El proceso de revisión externa decide si el tratamiento en particular es médicamente necesario y, por lo tanto, debe ser cubierto por el plan de salud.  La PPACA requiere que todos los planes de salud proporcionen un proceso de revisión externa que cumpla con los estándares mínimos

Plan de Salud con “Derechos Adquiridos”—  Un plan de salud en que el individuo se inscribió antes del 23 de marzo del 2010. Planes de Salud Protegidos están exentos de la mayoría de los cambios de la PPACA (Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible).  Nuevos empleados pueden ser incluidos en los planes de salud “con derechos protegidos”, y nuevos miembros de la familia pueden ser añadidos a todos los planes de salud de salud de este tipo.

Plan de Salud de Grupo— Un plan de salud de beneficios sociales del empleado que es establecido o mantenido  por un empleador o una organización de empleados (por ejemplo, un sindicato), o ambos, que proporciona atención médica a los participantes o sus dependientes directamente o a través de un seguro, reembolso o de otro tipo

Organización de Coordinación de Salud (HMO) — Un tipo de organización de cuidado coordinado (plan de salud) que ofrece cobertura de salud a través de una red de hospitales, médicos y otros proveedores de servicios de salud. Típicamente, la HMO sólo paga por la atención que se proporciona a partir de un proveedor de la red, excepto los servicios de emergencia. Dependiendo del tipo de cobertura que tenga, las normas estatales y federales rigen los conflictos entre las personas inscritas y el plan.

Proveedor dentro de una Red— Un proveedor de servicios de salud (como un hospital o un doctor) que es contratado para ser parte de una red de una organización coordinadora de servicios de salud (como el HMO y el PPO). El proveedor acepta las normas  y el sistema de pagos de la organización coordinadora para poder ser parte de la red y se compromete a no cobrar a los pacientes por montos más allá de lo acordado.

Revisión Interna / Apelación— Una revisión interna es la primera oportunidad del consumidor para pelear una negación del pago, tratamiento o servicios por parte de un plan de salud. El consumidor tiene el derecho de apelar después de que haya una negación, reducción o terminación del tratamiento. Además, el consumidor tiene el derecho de apelar después de un fallo por el plan de salud para pagar por un beneficio o después de que un plan de salud rescinde cobertura, excepto en caso de fraude o distorsión intencional. PPACA requiere que todos los planes lleven a cabo una revisión interna a petición del paciente o del representante del paciente.

Exclusión por condición pre-existente— El período de tiempo que un consumidor no recibe cobertura de seguro de salud debido a una condición médica pre-existente. La ACA (Ley de Cuidado de Salud Asequible) prohíbe exclusiones preexistentes para todos los planes a partir de Enero del 2014.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO)— Un tipo de organización de Coordinación de Cuidados de Salud que ofrece cobertura de salud a través de una red de proveedores, y que también ofrece cobertura para proveedores fuera de la red. Normalmente el PPO requiere que  el consumidor pague  costos más altos cuando busca atención de un proveedor fuera de la red. Dependiendo del tipo de cobertura que tenga, las normas estatales y federales rigen los conflictos entre las personas inscritas y el plan.

Beneficios Preventivos— Servicios de salud incluidos que tienen por objetivo prevenir o identificar la enfermedad, mientras es más fácil de tratarla. La ACA (Ley de Cuidado de Salud Asequible) requiere que las aseguradoras ofrezcan cobertura para los beneficios preventivos sin deducibles, copagos o coseguros.

Primas — El pago periódico necesario para mantener una poliza activa.

Rescisión — La rescisión ocurre cuando un plan de salud termina retroactivamente la cobertura de salud. Los planes de salud terminan la cobertura para las personas de esta manera cuando el plan de salud cree que hubo mala representación significativa o una omisión de información importante por el consumidor sobre la solicitud de cobertura. El plan de salud decide retroactivamente terminar la cobertura en estas situaciones porque el plan de salud cree que nunca habría ofrecido cobertura en primer lugar si no fuera por las falsas declaraciones del consumidor. La PPACA (Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible) prohíbe rescisiones, excepto en caso de fraude o distorsión intencional de un hecho relevante.

Auto-asegurados— Planes de salud de grupo pueden ser auto-asegurados o completamente asegurados Un plan es auto-asegurado (o autofinanciado) cuando el empleador asume el riesgo financiero de proporcionar beneficios de atención de salud a sus empleados, es decir, el empleador paga las propias demandas. Un plan es completamente asegurado cuando todos los beneficios están garantizados por un contrato de seguro que transfiere el riesgo a una aseguradora.

Periodo de Espera— Un período de tiempo que un consumidor debe esperar hasta que el plan de seguro de salud empiece. Las primas no son cobradas  durante este periodo de tiempo. Bajo la ley de Massachusetts, el periodo de espera es el periodo de tiempo después que una póliza de seguro comienza, durante el cual el asegurador no cubre algunos o todos los gastos médicos o  de hospital pero debe cubrir los servicios de emergencia.

Fuente:  National Association of Insurance Commissions and The Center for Insurance Policy and Research